آمپول دی سیکلومین یکی از داروهای پرکاربرد در کنترل دردهای اسپاستیک (Spastic pain) دستگاه گوارش است که به ویژه در دل پیچه های حاد، کولیک های روده ای و دردهای عملکردی شکم تجویز می شود. این دارو که با نام های دیگری مثل آمپول دیسیکلومین یا امپول دی سیکلومین نیز شناخته می شود، به دلیل اثر مستقیم بر عضلات صاف (Smooth muscles) روده، باعث کاهش انقباضات دردناک می گردد، طبق نظر پزشکان متخصص آمپول دی سیکلومین عضلانی انتخاب رایج تری نسبت به فرم وریدی است، زیرا تزریق نادرست می تواند با عوارض جدی همراه باشد، در این مقاله آموزشی از مرکز درمان در منزل درمان نو به صورت علمی و مرحله به مرحله درباره مهم ترین نکات آمپول دی سیکلومین از کاربردهای درمانی گرفته تا عوارض، محدودیت ها و روش های تزریق روتین طبق نظر پزشک و توسط پرستار بالینی دارای صلاحیت حرفه ای صحبت می کنیم، این متن توسط دکتر احمدی (متخصص داروسازی) نگارش و تأیید شده است تا مطالب معتبری را خدمتتان ارائه نماییم، تا انتهای مقاله با ما همراه باشید و اگر سؤالی ذهنتان را درگیر کرده، در بخش نظرات با ما در میان بگذارید تا پزشکان درمان نو پاسخگوی شما باشند.
آمپول دی سیکلومین چیست؟
آمپول دی سیکلومین (به انگلیسی: Dicyclomine HCl 20 mg/2 mL amp) دارویی از دسته آنتی اسپاسمودیک ها (Antispasmodics) است که با مهار گیرنده های موسکارینی استیل کولین (Muscarinic receptors) در عضلات صاف، باعث کاهش انقباضات دردناک می شود. مکانیسم اثر این دارو عمدتاً محیطی است و برخلاف مسکن های معمول، مستقیماً روی منبع اسپاسم اثر می گذارد. پس از تزریق عضلانی، شروع اثر معمولاً طی ۱۰ تا ۳۰ دقیقه رخ می دهد و نیمه عمر پلاسمایی آن حدود ۱.۸ ساعت گزارش شده است. متابولیسم دارو عمدتاً کبدی بوده و از طریق کلیه ها دفع می شود. به همین دلیل، در بیماران با نارسایی کبد یا کلیه باید با احتیاط مصرف شود.
بیشتر بخوانیم: آمپول آپوتل چیست؟
آمپول دی سیکلومین برای چیست؟
آمپول دی سیکلومین برای کنترل دردهای ناشی از اسپاسم عضلات صاف تجویز می شود و بیشتر نقش درمان علامتی (Symptomatic treatment) دارد. این دارو علت زمینه ای بیماری را درمان نمی کند، اما شدت درد و کرامپ را به طور مؤثری کاهش می دهد. کاربرد آن معمولاً کوتاه مدت و در فاز حاد بیماری است. در ادامه، ۱۰ کاربرد مهم و رایج این دارو را به صورت خلاصه می بینید:
- دل پیچه های شدید شکمی
- کولیک های روده ای
- سندرم روده تحریک پذیر (IBS)
- دردهای عملکردی دستگاه گوارش
- اسپاسم های روده ای پس از عفونت
- کرامپ های گوارشی ناشی از استرس
- دردهای کولیکی همراه اسهال
- مسمومیت غذایی همراه با دل درد
- دردهای شکمی بدون علت ارگانیک
- کاهش حرکات بیش فعال روده
بیشتر بخوانیم: فرق بین انسولین لانتوس و گلارژین چیست؟
انواع دوز آمپول دیسیکلومین چند است؟
آمپول دی سیکلومین در دوزهای استاندارد و مشخصی تولید می شود که انتخاب آن وابسته به شدت درد، وضعیت بالینی بیمار، سن و سابقه بیماری های زمینه ای است. در منابع دارویی معتبر، دوز تزریقی این دارو معمولاً به صورت کوتاه مدت و برای شرایط حاد توصیه می شود. افزایش دوز لزوماً به معنای اثربخشی بیشتر نیست و می تواند ریسک عوارض آنتی کولینرژیک را بالا ببرد. به همین دلیل، انتخاب دوز باید بر اساس نظر پزشک انجام شود و تزریق خودسرانه توصیه نمی شود، برای اطلاعات بیشتر، نگاه زیبایتان را دعوت می کنیم به توضیح در خصوص هر یک از دوزهای نام برده:
1) آمپول دی سیکلومین ۱۰ میلی گرم
این دوز بیشتر برای بیماران حساس، سالمندان یا شروع درمان در نظر گرفته می شود. احتمال بروز عوارضی مانند خشکی دهان، تاری دید و سرگیجه در این دوز کمتر است و برای دردهای خفیف تا متوسط مناسب تر می باشد.
2) آمپول دی سیکلومین ۲۰ میلی گرم
دوز ۲۰ میلی گرمی شایع ترین فرم تزریقی است و در دل پیچه های شدید و کولیک های حاد استفاده می شود. تزریق این دوز باید حتماً عضلانی و تحت نظر پزشک انجام شود.
فرمول شیمیایی و ساختار و نام های رایج امپول دی سیکلومین
دی سیکلومین هیدروکلراید دارای فرمول شیمیایی C₁₉H₃₅NO₂·HCl و جرم مولی حدود ۳۴۵.۹ g/mol است. این دارو از مشتقات آمینی با خاصیت آنتی موسکارینی محسوب می شود و ساختار آن امکان اتصال به گیرنده های M1 و M3 را فراهم می کند. از نظر فارماکولوژیک، دی سیکلومین در گروه داروهایی قرار می گیرد که اثر مستقیم بر عضلات صاف دارند و نسبت به برخی آنتی اسپاسمودیک ها، انتخابی تر عمل می کنند، از مهم ترین نام های تجاری و خارجی رایج آمپول دی سیکلومین میتوان به: Benty، Dicycloverine، Dicyclomine HCl، Merbentyl، Dibent و Dicyclominum اشاره نمود.
آمپول دیسیکلومین عضلانی است یا وریدی؟
روش استاندارد و ایمن تزریق آمپول دی سیکلومین عضلانی است. تزریق وریدی این دارو در منابع علمی توصیه نمی شود، زیرا می تواند با عوارضی مانند افت فشار خون، تاکی کاردی، سرگیجه شدید و واکنش های عصبی همراه باشد. تزریق عضلانی باعث جذب تدریجی تر دارو و کاهش ریسک عوارض حاد می شود. در خدمات پرستاری، این دارو معمولاً در عضلات بزرگ مانند گلوتئال تزریق می گردد. تزریق وریدی فقط در شرایط خاص و بیمارستانی، آن هم با دستور مستقیم پزشک متخصص، قابل بررسی است و در تزریق در منزل جایگاهی ندارد، در رابطه با نحوه تزریق آمپول دیسیکلومین عضلانی باید بدانید که تزریق باید با رعایت کامل اصول آسپتیک انجام شود، انتخاب محل مناسب، ضدعفونی دقیق پوست، تزریق آهسته و پایش علائم حیاتی بیمار پس از تزریق اهمیت بالایی دارد که باید به آن توجه ویژه گردد، بیمار باید حداقل ۱۵ دقیقه پس از تزریق تحت نظر باشد.
بیشتر بخوانیم: در خدمات پرستاری در منزل کدام خدمات با چه ویژگی هایی قابل انجام است؟
آیا آمپول دی سیکلومین همان آمپول ضد دل پیچه و اسهال است؟
بله دی سیکلومین آمپول ضد دل درد و دل پیچه می باشد، آمپول دی سیکلومین از نظر علمی یک داروی آنتی اسپاسمودیک (Antispasmodic) و آنتی کولینرژیک است که با مهار گیرنده های موسکارینی، اسپاسم عضلات صاف روده را کاهش می دهد. به همین دلیل، در عرف بالینی به عنوان آمپول ضد دل پیچه شناخته می شود. با این حال، دی سیکلومین داروی ضد اسهال واقعی محسوب نمی شود، زیرا ترشح یا عفونت روده را متوقف نمی کند. نقش آن صرفاً کاهش درد، کرامپ و حرکات بیش فعال روده در اسهال های اسپاستیک است. در اسهال عفونی، درمان اصلی اصلاح مایعات و درمان علت زمینه ای بوده دی سیکلومین فقط درمان کمکی است و نباید جایگزین آنتی بیوتیک یا داروهای ضداسهال اختصاصی شود تلقی گردد.
پیشنهاد ویژه: ویزیت متخصص گوارش در منزل با اعزام فوری و تجهیزات کامل، برای دریافت اطلاعات بیشتر اینجا کلیک کنید.
آمپول دی سیکلومین یا هیوسین؟ کدام بهتر است؟
انتخاب بین دی سیکلومین و هیوسین به نوع درد بستگی دارد. دی سیکلومین اثر قوی تری بر عضلات روده دارد، در حالی که هیوسین بیشتر در کولیک های صفراوی و ادراری کاربرد دارد. از نظر تحمل پذیری، دی سیکلومین در برخی بیماران عوارض آنتی کولینرژیک کمتری ایجاد می کند، برای دریافت اطلاعات بیشتر در خصوص آمپول هیوسین پیشنهاد می کنیم به صفحه اختصاصی آن مراجعه نمایید.
hyoscyamine: What's the difference? Dicyclomine and hyoscyamine are anticholinergics used to treat irritable bowel syndrome (IBS). Hyoscyamine is also used to treat peptic ulcer disease, hypermotility of the lower urinary tract, and gastrointestinal disorders. A brand name for dicyclomine is Bentyl.
هیوسیامین: تفاوت چیست؟ دی سیکلومین و هیوسیامین آنتی کولینرژیکهایی هستند که برای درمان سندرم روده تحریکپذیر (IBS) استفاده میشوند. هیوسیامین همچنین برای درمان بیماری زخم معده، پرکاری دستگاه ادراری تحتانی و اختلالات دستگاه گوارش استفاده میشود. نام تجاری دی سیکلومین بنتیل است.
تزریق دی سیکلومین در سرم ممکن است؟ (اگر بزنیم چه میشود؟)
تزریق آمپول دی سیکلومین داخل سرم از نظر علمی و بالینی توصیه نمی شود. دی سیکلومین یک داروی آنتی کولینرژیک است که باید به صورت تزریق عضلانی تجویز شود، زیرا ورود مستقیم آن به جریان خون می تواند باعث بروز عوارض ناگهانی شود. تزریق داخل سرم ممکن است موجب افت فشار خون، تاکی کاردی، سرگیجه شدید، اختلال هوشیاری و واکنش های عصبی شود. همچنین ریسک آریتمی قلبی و تشدید عوارض آنتی کولینرژیک افزایش می یابد. به همین دلیل، در منابع معتبر دارویی تزریق وریدی دی سیکلومین ممنوع یا فقط در شرایط بیمارستانی خاص ذکر شده است و در تزریق در منزل نباید انجام شود و خطرناک محسوب می شود.
نحوه اثر امپول دیسیکلومین به چه صورتی است؟
آمپول دی سیکلومین از نظر فیزیولوژیکی با مهار رقابتی گیرنده های موسکارینی M1 و M3 در عضلات صاف دستگاه گوارش عمل می کند. این مهار باعث کاهش انتقال پیام استیل کولین در سیناپس های پاراسمپاتیک شده و در نتیجه، تون و انقباض عضلات صاف روده کاهش می یابد. کاهش فعالیت کولینرژیک منجر به افت حرکات پریستالتیک دردناک و کاهش کرامپ های روده ای می شود. دی سیکلومین اثر مستقیم ضد درد ندارد، بلکه با حذف عامل اسپاسم، درد ثانویه را کنترل می کند. شروع اثر آن پس از تزریق عضلانی نسبتاً سریع بوده و عمدتاً اثرات محیطی دارد، اگرچه در دوزهای بالا می تواند اثرات مرکزی خفیف ایجاد کند نماید.
بیشتر بخوانیم: نحوه اثر امپول دمیترون چیست؟
آمپول دی سیکلومین برای چی خوبه؟ (کاربردهای مصرف)
.jpg)
آمپول دی سیکلومین برای کنترل دردهای ناشی از اسپاسم عضلات صاف دستگاه گوارش کاربرد دارد و به عنوان درمان علامتی در شرایط حاد استفاده می شود. این دارو بیشتر در دل پیچه های شدید، کرامپ های روده ای، سندرم روده تحریک پذیر (IBS)، دردهای کولیکی همراه اسهال، و دردهای عملکردی شکم تجویز می گردد. دی سیکلومین علت زمینه ای بیماری را درمان نمی کند، اما با کاهش انقباضات غیرطبیعی روده، شدت درد و ناراحتی بیمار را به طور مؤثری کاهش می دهد. همچنین در دردهای شکمی ناشی از استرس و افزایش تون پاراسمپاتیک روده نقش کمکی دارد. استفاده از آن معمولاً کوتاه مدت بوده و باید طبق نظر پزشک انجام شود، برای دریافت اطلاعات بیشتر به لیست زیر نگاه بیاندازید:
| کاربرد آمپول دی سیکلومین | میزان و نوع اثر | نکات بالینی مهم |
| اسهال همراه دل پیچه | کاهش اسپاسم روده و تسکین درد شکمی | بر ترشح یا عامل عفونی اثر ندارد؛ درمان کمکی است |
| حالت تهوع ثانویه به کرامپ | کاهش غیرمستقیم تهوع با رفع اسپاسم | ضدتهوع کلاسیک نیست؛ در علل مرکزی مؤثر نیست |
| درد کولیکی سنگ کلیه | کاهش نسبی درد با شل کردن عضلات صاف | جایگزین درمان اصلی یا مسکن های قوی نیست |
| دردهای شکمی ناشی از استرس | کاهش تون پاراسمپاتیک و درد اسپاستیک | درمان علامتی؛ علت روانی را درمان نمی کند |
| دردهای عملکردی بدون علت ارگانیک | کنترل حرکات غیرهماهنگ روده | مصرف کوتاه مدت با پایش بالینی توصیه می شود |
1) آمپول دی سیکلومین برای اسهال
آمپول دی سیکلومین در اسهال هایی کاربرد دارد که منشأ آن ها اسپاسم و افزایش حرکات غیرطبیعی روده باشد. این دارو با مهار فعالیت پاراسمپاتیک، انقباضات دردناک عضلات صاف روده را کاهش داده و دل پیچه همراه اسهال را کنترل می کند. توجه مهم این است که دی سیکلومین بر ترشح روده یا عامل عفونی اثر ندارد و حجم یا دفعات اسهال را مستقیماً کم نمی کند. بنابراین، مصرف آن فقط نقش تسکینی داشته و باید هم زمان با درمان علت زمینه ای اسهال، مانند جبران مایعات یا درمان عفونت، استفاده شود.
بیشتر بخوانیم: برای کنترل اسهال چی خوبه؟
2) آمپول دی سیکلومین برای حالت تهوع
دی سیکلومین داروی ضدتهوع کلاسیک محسوب نمی شود و گیرنده های تهوع مرکزی را مهار نمی کند. با این حال، در بیمارانی که تهوع آن ها ثانویه به کرامپ های شدید شکمی یا اسپاسم روده است، کاهش انقباضات عضلات صاف می تواند به طور غیرمستقیم تهوع را تخفیف دهد. این اثر بیشتر در اختلالات عملکردی گوارش و سندرم روده تحریک پذیر دیده می شود. در تهوع ناشی از عفونت، مسمومیت غذایی یا علل مرکزی، دی سیکلومین اثربخشی محدودی دارد و نباید جایگزین داروهای ضدتهوع اختصاصی شود.
3) آمپول دی سیکلومین برای سنگ کلیه
آمپول دی سیکلومین تأثیری بر حل شدن یا دفع سنگ کلیه ندارد و داروی درمان کننده کولیک کلیوی محسوب نمی شود. با این حال، در برخی بیماران می تواند با کاهش اسپاسم عضلات صاف مجاری ادراری، شدت درد کولیکی را تا حدی کاهش دهد. این اثر بیشتر جنبه کمکی دارد و معمولاً در کنار مسکن های اصلی مانند NSAIDها یا اوپیوئیدها استفاده می شود. دی سیکلومین جایگزین درمان استاندارد سنگ کلیه نیست و نباید به تنهایی برای کنترل درد شدید کلیوی به آن اتکا کرد.
4) دردهای شکمی ناشی از استرس
در شرایطی که استرس و اضطراب باعث افزایش تون پاراسمپاتیک و تحریک پذیری روده می شود، دی سیکلومین می تواند نقش مؤثری در کاهش درد ایفا کند. این دارو با مهار اثر استیل کولین، پاسخ بیش ازحد عضلات صاف به محرک های عصبی را تعدیل می کند. چنین کاربردی بیشتر در بیماران مبتلا به اختلالات سایکوسوماتیک گوارشی یا IBS دیده می شود. دی سیکلومین در این موارد درمان علت روانی نیست، اما به عنوان درمان علامتی، کیفیت زندگی بیمار را بهبود می بخشد.
پیشنهاد ویژه: ویزیت روانپزشک در منزل در تمامی نقاط استان تهران.
5) دردهای عملکردی بدون علت ارگانیک
در دردهای شکمی عملکردی که بررسی های تصویربرداری و آزمایشگاهی علت ساختاری مشخصی نشان نمی دهند، دی سیکلومین یکی از گزینه های دارویی رایج است. این دردها معمولاً ناشی از اختلال در تنظیم عصبی-عضلانی روده هستند. دی سیکلومین با کاهش فعالیت کولینرژیک، حرکات غیرهماهنگ و دردناک روده را کنترل می کند. در این بیماران، پاسخ درمانی معمولاً مناسب است، به ویژه زمانی که درد ماهیت اسپاستیک داشته باشد. مصرف دارو باید کوتاه مدت و همراه با ارزیابی بالینی منظم انجام شود.
عوارض امپول دیسیکلومین چیست؟
مهم ترین عوارض آمپول دی سیکلومین شامل اثرات آنتی کولینرژیک محیطی و مرکزی است، شدت عوارض معمولاً وابسته به دوز مصرفی است و در تزریق عضلانی صحیح کمتر دیده می شود، اما در بیماران مبتلا به گلوکوم، بزرگی پروستات یا بیماری های قلبی نیاز به احتیاط و پایش بالینی دقیق وجود دارد که باید به آن توجه ویژه نمود، از مهم ترین عوارض امپول دیسیکلومین میتوان به موارد زیر اشاره نمود:
- خشکی دهان به علت مهار ترشح بزاق
- تاری دید ناشی از فلج تطابق چشمی
- یبوست به دلیل کاهش حرکات روده
- احتباس ادراری خصوصاً در سالمندان
- تاکی کاردی و تپش قلب
- سرگیجه و خواب آلودگی
- تهوع یا ناراحتی گوارشی خفیف
- افزایش دمای بدن و تعریق کمتر
- گیجی یا تحریک پذیری عصبی
- واکنش موضعی در محل تزریق
محدودیت های تزریق آمپول دی سیکلومین چیست؟
مصرف آمپول دی سیکلومین در برخی شرایط بالینی با محدودیت جدی همراه است، زیرا اثرات آنتی کولینرژیک آن می تواند باعث تشدید علائم یا بروز عوارض خطرناک شود. در این بیماران، کاهش حرکات عضلات صاف، افزایش ضربان قلب یا احتباس ادراری ممکن است مشکل ساز باشد. بنابراین پیش از تجویز، بررسی سابقه پزشکی و ارزیابی دقیق پزشک الزامی است و مصرف خودسرانه می تواند خطرات قابل توجهی برای بیمار ایجاد کند، از مهم ترین موارد احتیاط و منع مصرف آمپول دیسیکلومین میتوان به موارد زیر اشاره نمود:
- بارداری و شیردهی
- گلوکوم زاویه بسته
- بزرگی خوش خیم پروستات
- میاستنی گراویس
- انسداد روده ای یا ایلئوس
مهم ترین تداخلات دارویی امپول دی سیکلمین چیست؟
آمپول دی سیکلومین به دلیل ماهیت آنتی کولینرژیک، با داروهایی که اثر مشابه یا تضعیف کننده سیستم عصبی پاراسمپاتیک دارند، تداخل بالینی مهم ایجاد می کند. مصرف هم زمان می تواند خطر بروز عوارضی مانند تاکی کاردی، احتباس ادراری، گیجی، یبوست شدید و افزایش فشار داخل چشم را بالا ببرد. این تداخلات به ویژه در سالمندان، بیماران قلبی و افرادی با بیماری های زمینه ای حساس تر است و تنظیم دوز یا جایگزینی دارو باید تحت نظر پزشک انجام شود، از مهم ترین داروهای دارای تداخل با امپول دی سیکلومین میتوان به موارد زیر اشاره نمود:
- آتروپین (Atropine)
- اسکوپولامین (Scopolamine)
- هیوسین ان-بوتیل بروماید (Hyoscine-N-Butylbromide)
- آمی تریپتیلین (Amitriptyline)
- ایمی پرامین (Imipramine)
- دیفن هیدرامین (Diphenhydramine)
- کلرفنیرامین (Chlorpheniramine)
- اولانزاپین (Olanzapine)
- کلوزاپین (Clozapine)
- پاروکستین (Paroxetine)
- تولترودین (Tolterodine)
- اکسی بوتینین (Oxybutynin)
- متوکلـوپرامید (Metoclopramide)
- لوودوپا (Levodopa)
- ترامادول (Tramadol)
مهم ترین مراقبت های پرستاری پس از تزریق آمپول دی سیکلومین چیست؟
پس از تزریق آمپول دی سیکلومین، پرستار باید بیمار را از نظر عوارض آنتی کولینرژیک پایش کند. کنترل علائم حیاتی، به ویژه ضربان قلب و فشار خون، برای شناسایی تاکی کاردی ضروری است. ارزیابی سطح هوشیاری، گیجی یا خواب آلودگی طبق تشخیص NANDA «اختلال در وضعیت شناختی» اهمیت دارد. بررسی دفع ادرار جهت پیشگیری از احتباس ادراری، پایش حرکات روده، و مشاهده علائم گلوکوم مانند تاری دید توصیه می شود. آموزش بیمار درباره خشکی دهان، اجتناب از رانندگی و گزارش علائم غیرطبیعی، جزء وظایف اصلی RN محسوب می شود.
پیشنهاد ویژه درمانی: تزریقات سرم در منزل با اعزام کارشناسان تخصصی بیمارستان رشته پستاری + با کارت نظام پرستاری و صلاحیت حرفه ای.
آیا میشود آمپول دی سیکلومین را بدون نسخه پزشک تزریق کرد؟
تزریق آمپول دی سیکلومین بدون نسخه پزشک توصیه نمی شود و از نظر پزشکی ایمن نیست، این دارو دارای اثرات آنتی کولینرژیک قوی است و مصرف خودسرانه آن می تواند منجر به عوارضی مانند تاکی کاردی، احتباس ادراری، گیجی، تاری دید و تشدید گلوکوم شود. همچنین تشخیص علت درد شکمی پیش از تزریق اهمیت بالینی دارد، زیرا دی سیکلومین ممکن است علائم بیماری های خطرناک مانند انسداد روده یا آپاندیسیت را پنهان کند. بنابراین تزریق این دارو باید فقط با تجویز پزشک و تحت نظارت درمانی انجام شود، برای دریافت مشاوره و ویزیت تخصصی می توانید از ویزیت پزشک عمومی در منزل استفاده کنید.
سوالات متداول در خصوص آمپول دیسیکلومین
سوال1) آمپول دی سیکلومین برای کودکان با چه دوزی تجویز می شود؟
در اطفال با احتیاط و معمولاً با دوز کمتر و فقط تحت نظر پزشک متخصص.
سوال2) آیا آمپول دی سیکلومین وریدی داریم؟
خیر، فرم استاندارد تزریقی آن عضلانی است.
سوال3) آیا دی سیکلومین خواب آور است؟
می تواند باعث خواب آلودگی خفیف شود.
سوال4) چند ساعت اثر دارد؟
معمولاً ۴ تا ۶ ساعت.
سوال5) آیا برای درد قاعدگی مناسب است؟
در دردهای اسپاستیک ممکن است کمک کننده باشد.
جمع بندی و نتایج نهایی
آمپول دی سیکلومین یک داروی مؤثر برای کنترل دردهای اسپاستیک گوارشی است که در صورت تزریق صحیح و تحت نظر پزشک، ایمنی بالایی دارد. انتخاب دوز مناسب، توجه به محدودیت ها و رعایت اصول پرستاری نقش کلیدی در کاهش عوارض دارد. استفاده خودسرانه یا تزریق وریدی می تواند خطرناک باشد. اگر به دنبال درمان ایمن در منزل هستید، خدمات تخصصی درمان نو می تواند انتخابی مطمئن باشد.
.png)
